2015-03-12
xredued04
| 1 | 姓名 | 性别 | 工作单位 | ||||
| 2 | 常住地址 | 邮编 | 电 话 | ||||
| 3 | 身份证号码 | 申请资格种类及学科 | |||||
| 4 | 工作、政治思想表现 | ||||||
| 5 | 热心社会公益事业情况 | ||||||
| 6 | 遵守社会公德情况 | ||||||
| 7 | 有无行政处分记录 | ||||||
| 8 | 有无犯罪 记录 |
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| 9 | 其他需要说明的情况 | ||||||
| 10 | 鉴定单位(全称) | ||||||
| 11 | 鉴定单位 地 址 |
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| 单位填写人(签名): 填写日期: 年 月 日 (加盖单位组织人事部门公章) |
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