2015-05-13
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| 编 号 | 一寸照片 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 姓 名 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 既往病史 | 肝炎 | 主检医师意见： 签名： |
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| 结核 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 皮肤病 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 性传播性疾病 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 精神病 | 本人签名： | |||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 眼科 | 裸眼视力 | 右： | 矫正视力 | 右：矫正度数 | 检查者 | 医师意见： 签名： |
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| 左： | 左：矫正度数 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 色觉检查 | 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） |
检查者 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 眼病 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 内科 | 血压 | / kpa | 检查者 | 医师意见： 签名： |
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| 发育情况 | 心脏及血管 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | 神经系统 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 脾 肾 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 颈部 | 医师意见： 签名： |
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| 皮肤 | 面部 | 关节 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 脊柱 | 四肢 | 检查者 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉 | 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 检查者 | 医师意见： 签名： |
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| 嗅觉 | 检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻咽喉 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 是否口吃 | 医师意见： 签名： |
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| 牙齿 | （齿缺失——————+——————） | |||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 胸透 | 胸部透视 | 医师意见： | 签名： | |||||||||||||||||||||||||||
| 若胸透异常，则进行胸片检查 | 检查结果: | 医师意见： | 签名： | |||||||||||||||||||||||||||
| 肝功 | 肝脏功能 | 医师意见： | 签名： | |||||||||||||||||||||||||||
| 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 | 检查结果： | 医师意见： | 签名： | |||||||||||||||||||||||||||
| 生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员） | 淋球菌 | 主检医师意见： 签名： |
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| 梅毒螺旋体 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 妇科 | 滴虫 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 外阴阴道假丝酵母菌 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 体检 结论 |
主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） |
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