2015山东济宁教师资格证书补发换发申请表

2015-05-13 xredued04

姓名		性别		本人正面二寸 免冠照片
民族		出生年月
资格种类		任教学科
身份证件类型		身份证件号码
证书编号
原发证机关			原发证时间
申请事由	□证书遗失需补发 请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面：
	□证书损毁影响使用需换发
申请人 承  诺	以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。                       申请人签名：                年    月    日
以下内容由教育行政部门填写
经办人 审核意见	有关材料已审核，情况属实。                              经办人签名：               年    月    日
发证机关 审核意见	负责人签名：                                       （公章）                     年    月    日

备注：1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致；
2、本表一式二份，分别存入本人人事档案和发证机关档案；
3、本表可登录“中国教师资格网”（http://www.jszg.edu.cn/）下载。