2015-05-19
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关于开展2015年江苏常州戚墅堰区申请认定教师资格人员体检工作的通知
| 姓名 | 年龄 | 性别 | 婚否 | 民族 | 照 片 | ||||||||||||||||||
| 籍贯 | 现住所 | 联系 电话 |
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| 既往病史 （本人如实填写） |
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| 五 官 科 | 裸 眼 视 力 |
左 | 矫正 视力 |
左 | 矫正 度数 |
左 | 医师意见和签名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 |
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| 右 | 右 | 右 | |||||||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼 病 | ||||||||||||||||||||||
| 听 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 其他 | ||||||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | ||||||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||||||||||||
| 外 科 | 身 高 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 医师意见、签名 |
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| 淋 巴 | 脊 柱 | ||||||||||||||||||||||
| 四 肢 | 关 节 | ||||||||||||||||||||||
| 皮 肤 | 颈 部 | ||||||||||||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||||||||||||
| 内 科 | 血 压 | 毫米汞柱 | 医师意见、签名 |
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| 心 率 | 次/分钟 | ||||
| 神经及精神 | |||||
| 发育及营养状况 | |||||
| 肺及呼吸道 | |||||
| 心脏及心血管 | |||||
| 腹部器官 | 肝 | ||||
| 脾 | |||||
| 其他 | |||||
| 胸部透视 | 医师签名： |
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| 化验检查 | 医师签名： |
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| 体检结论 | 负责医师签名： 年 月 日 |
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| 体检医院 意 见 |
体检医院盖章 年 月 日 |
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| 备 注 | |||||