2015-05-26
xredued04
| 姓名 | 年龄 | 性别 | 婚否 | 民族 | 相 片 |
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| 籍贯 | 申报资格类别 | □高中 □初中 □小学 □幼儿园 |
联系电话 | |||||||||||||||
| 既往病史 本人如实填写 |
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| 五官科 | 裸 眼 视 力 |
右 | 矫正 视力 |
右 | 矫正度数 | 右 | 签名 | |||||||||||
| 左 | 左 | 左 | ||||||||||||||||
| 辨色力 | 签名 | |||||||||||||||||
| 听 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 医师意见： 签名 |
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| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | |||||||||||||||||
| 口 腔 唇 腭 |
牙 齿 | 医师意见： 签名 |
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| 是 否 口 吃 |
发 音 是 否 沙 哑 |
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| 外科 | 身 高 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 医师意见： 签名 |
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| 淋 巴 | 脊 柱 | |||||||||||||||||
| 四 肢 | 关 节 | |||||||||||||||||
| 皮 肤 | 颈 部 | |||||||||||||||||
| 其 它 | ||||||||||||||||||
| 内科 | 营养状况 | 医师意见： 签名 |
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| 血 压 | ||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | ||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | ||||||||||||||||||
| 腹部器官 | ||||||||||||||||||
| 神经及精神 | ||||||||||||||||||
| 其 它 | ||||||||||||||||||
| 胸 部 透 视 | 签名 | |||||||||||||||||