2015福建光泽县初中、小学、幼儿园教师资格认定体检表格
2015-06-13
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福建省教师资格申请人员体检表
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| 姓名 | 年龄 | 性 别 | 婚 否 | 民族 | 相 片 |
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| 籍贯 | 工作单位 | 联系电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 既往病史本人如实填写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 五 官 科 |
裸 眼 视 力 |
右 | 矫 正 视 力 |
右 | 矫正 度数 |
右 | 签名 |
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| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 辩 色 力 | 签名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 听 力 | 左 耳 米 | 右 耳 米 | 医师意见: 签名 |
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| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 牙齿 | 医师意见: 签名 |
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| 是否口吃 | 发音是否嘶哑 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外 科 |
身 高 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 医师意见: 签名 |
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| 淋 巴 | 脊 柱 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四 肢 | 关 节 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 皮 肤 | 颈 部 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 内 科 |
营养状况 | 医师意见: 签名 |
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| 血 压 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 神经及精神 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 胸 部 透 视 | 签名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 粘 贴 报 告 单 |
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| 体 检 结 论 |
负责医师签名: |
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| 体 检 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 |
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