教师资格认定申请表

2015-03-11 xredued04

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
姓　　　　名　

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工　　作　　单　　位　

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户　籍　所　在　地　

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申请资格种类　　　

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填　　表　　日　　期　

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填　表　说　明
 
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：
 

1. 取得过某种教师资格
2. 被撤销过教师资格
3. 其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

姓　　名

性别

2寸近期 正面免冠 照　　片

民　　族

政治面貌

出生日期

出　生　地

毕业学校

所学专业

最高学位

最高学历

现从事职业

专业技术职务

通讯地址

邮编

联系电话

电子邮箱地址

申请任教学科（课程）

身份证号码

本　人　简　历

时　间

单　　位

职　务

证明人

思想品德 鉴定意见

身　体　和 健康状况

修学教育学（高 等教育学）、教育 心理学（高等教 育心理学）课程 情　　况

普通话水平

教育教学能力 测试结果

面   试

组长（签名）

试   讲

组长（签名）

教师资格认定 专家评议委员会 评　议　意　见

公　章 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

教师资格 认定机构 意　　见

公　章 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

教师资格证书 号　　码

备 注

 
 
云南省申请教师资格认定人员体检表
 

姓 名

年龄

性别

婚 否

民族

相 片

籍 贯

常住地址

联系电话

既往病史(本人如实填写)

五     官     科

裸 眼 视 力

右

矫 正 视 力

右

矫 正 度 数

右

医师意见                                 签名

左

左

左

辨色力

眼  病

听   力

左耳        米

左耳               米

鼻

嗅  觉

鼻及鼻窦

面  部

咽 喉

口腔唇腭

齿

其   它

外           科

身   高

公分

体   重

公斤

医师意见               签名

淋   巴

脊   柱

四   肢

关   节

皮   肤

颈   部

其   它

申请人思想品德鉴定        编号：
 

内             科	营养状况			医师意见             签名
	血    压
	心脏及血管
	呼吸系统
	腹部器官
	神经及精神
	其      它
妇科检查				签名
胸部透视				签名
化验检查				签名
体检结论		负责医生签字：
体检医院意    见		体检医院公章           年     月     日

本表由中华人民共和国教育部监制
附：认定机关联系电话：
说明：1.表中第1－3栏由申请人填写；第4－11栏申请人所在工作单位或者所在乡镇(街道)填写(其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写)
2.“编号”由教师资格认定机关填写。
3.填写字迹应该端正、规范。
4.本表必须据实填写。