2015-04-20
xredued04
| 抚州市申报认定教师资格人员体检表 | ||||||||||||||||||||
| 姓名 | 出生 年月 |
性别 | 婚否 | 民族 | 照 片 |
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| 籍贯 | 户籍所在地 （毕业学校） |
联系 电话 |
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| 申报教师资格种类及学科 | 既往病史 (本人如实填写） |
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| 五 官 科 |
裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫正 度数 |
右 | 医生意见 签名： |
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| 左 | 左 | 左 | ||||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | |||||||||||||||||||
| 听力 | 右耳 米 | 左耳 米 | ||||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及 鼻窦 |
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| 面部 | 咽喉 | |||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||
| 外 科 |
淋巴 | 脊柱 | 医生意见 签名： |
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| 四肢 | 关节 | |||||||||||||||||||
| 皮肤 | 颈部 | |||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||
| 内 科 |
营养状况 | 医生意见 签名： |
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| 血压 | ||||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | ||||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | ||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | ||||||||||||||||||||
| 神经及精神 | ||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||
| 妇科检查 | 签名： | |||||||||||||||||||
| 胸部透视 | 签名： | |||||||||||||||||||
| 化验检查 | 签名： | |||||||||||||||||||
| 体检结论 | 负责医师签字： |
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| 体检医院 意 见 体检医院公章： 年 月 日 |
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