2015-05-14
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| 姓 名 | 性别 | 出生 | 年 月 日 | 半身一寸 脱帽照片 单位盖骑 缝公章 盖章 有效 |
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| 文化程度 | 民族 | 职业 | 婚否 | |||||||||||
| 籍贯 | ||||||||||||||
| 毕业学校或工作单位 | ||||||||||||||
| 既往病史 | 心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 胃病（ ） | |||||||||||||
| 以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核 | ||||||||||||||
| 五 官 科 |
眼 | 视力 | 左 | 色盲 | 医师签字 |
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| 右 | ||||||||||||||
| 矫正视力 | 左 | 其他 疾病 | ||||||||||||
| 右 | ||||||||||||||
| 耳 | 听力 | 左 | 耳疾 | 医师签字 |
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| 右 | ||||||||||||||
| 口鼻 | 嗅觉 | 颜面部 | 鼻及鼻窦疾病 | |||||||||||
| 口吃 | 咽喉 | |||||||||||||
| 唇颚 | 门齿 | |||||||||||||
| 外 科 |
身 高 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 医师签字 |
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| 淋 巴 | 甲状腺 | |||||||||||||
| 皮 肤 | 胸 廓 | |||||||||||||
| 四 肢 | 脊 柱 | |||||||||||||
| 关 节 | 疝 | |||||||||||||
| 外貌 异常 | 泌 尿 生殖期 | |||||||||||||
| 平跖足 | 重 度 腋 臭 | |||||||||||||
| 皮 肤 | 其 他 | |||||||||||||
| 内 容 |
血 压 | 毫米汞柱 | 医师签字 | |||
| 心 率 （次）/分 |
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| 发育及 营养状况 |
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| 肺及呼吸道 | ||||||
| 心 脏 | ||||||
| 腹 部 B 超 |
肝 | |||||
| 脾 | ||||||
| 其 他 | ||||||
| 心电图 | ||||||
| 胸 透 | ||||||
| 化验检查 （另附化验单） |
肝 功 | 血 糖 | 两对半 | |||
| 淋球菌 | 滴 虫 | 梅毒螺旋体 | ||||
| 外阴阴道假丝酵母菌 （念球菌） |
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| 结 论 | 负责医师 签 字 |
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| 体检医院 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 |
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