2015-06-01
xredued04
| 姓名 | 年龄 | 性别 | 婚否 | 民族 | 相 片 |
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| 籍贯 | 工 作 单 位 |
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联系 电话 |
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| 既 往 病 史 本 人 如 实 填 写 |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： |
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| 五 官 科 |
裸 眼 视 力 |
右 | 矫 正 视 力 |
右 | 矫 正 度 数 |
右 | 签名 | |||||||||||||
| 左 | 左 | 左 | ||||||||||||||||||
| 辩 色 力 | 签名 | |||||||||||||||||||
| 听 力 | 左 耳 米 | 右 耳 米 | 医师意见: 签名 |
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| 鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | |||||||||||||||||||
| 口 腔 唇 腭 |
牙齿 | 医师意见: 签名 |
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| 是 否 口 吃 |
发 音 是 否 嘶 哑 |
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| 外 科 |
身 高 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 医师意见: 签名 |
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| 淋 巴 | 脊 柱 | |||||||||||||||||||
| 四 肢 | 关 节 | |||||||||||||||||||
| 皮 肤 | 颈 部 | |||||||||||||||||||
| 其 它 | ||||||||||||||||||||
| 内 科 |
营养状况 | 医师意见: 签名 |
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| 血 压 | ||||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | ||||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | ||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | ||||||||||||||||||||
| 神经及精神 | ||||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||
| 化验检查 | 淋球菌 | 滴 虫 | 签名 | |||||||||||||||||
| 梅毒螺旋体 | 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） | |||||||||||||||||||
| 胸 部 透 视 | 签名 | |||||||||||||||||||
| 粘 贴 报 告 单 |
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| 体 检 结 论 |
负责医师签名: |
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| 体 检 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 |
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